ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ

26 Νοε 2018

Ορθοκολπικό συρίγγιο, περιεδρικά συρίγγια

Τα περιεδρικά συρίγγια είναι ένα δύσκολο χρόνιο πρόβλημα που απαιτεί εξειδίκευση και σωστή στρατηγική για την οριστική θεραπεία. Το St. Mark’s Hospital ιδρύθηκε κάποτε ειδικά για την θεραπεία των συριγγίων.

Συρίγγιο ονομάζεται μια αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα σε δύο επιθηλιακές επιφάνειες. Επιθηλιακή είναι μια επιφάνεια που σκεπάζεται από επιθήλιο, τέεοιες είναι το δέρμα, οι βλεννογόνοι στόματος, εντέρου, κόλπου, βρόγχων κλπ. Περιεδρικό συρίγγιο (fistula in ano) είναι μιά αφύσικη επικοινωνία ανάμεσα στο δέρμα (εξωτερικό στόμιο του συριγγίου) και είτε ένα απόστημα είτε τον πρωκτό ή ορθό (εσωτερικό στόμιο του συριγγίου).

Αν το συρίγγιο δεν έχει εσωτεριό στόμιο τότε λέγεται τυφλό και δεν μας απασχολεί ιδιαίτερα γιατί όλα τα τυφλά συρίγγια κλείνουν μόνα τους σχετικά σύντομα. Το πρόβλημα βρίσκεται στην παρουσία του εσωτερικού στομίου.

Υπάρχει μία στενή σχέση ανάμεσα στο περιεδρικό απόστημα και στο συρίγγιο. Το απόστημα πάντα προυπάρχει και το συρίγγιο είναι ο μηχανισμός με τον οποίο προσπαθεί το ανθρώπινο σώμα να θεραπεύσει το απόστημα. Αρα όπου υπάρχει συρίγγιο υπάρχει ή υπήρξε απόστημα. Κάθε περιεδρικό απόστημα πρέπει να παροχετευθεί το ταχύτερον δυνατόν εκτός αν εξαφανιστεί εντελώς με αντιβιοτικά. Αλλοιώς θα εξελιχθεί σε συρίγγιο. Για αυτό είναι σημαντικό όταν εκδηλωιεί περιεδρικό απόστημα να θεραπευθεί έγκαιρα και με πλήρη παροχέτευση, αλλοιώς είναι συχνό να ακολουθείται από συρίγγιο. Αν το συρίγγιο δημιουργήσει μόνο εξωτερικό στόμιο (στο δέρμα) ο άρρωστος είναι τυχερός και θα κλείσει μόνο του σύντομα. Αν όμως η παροχέτευση γίνει ταυτόχρονα και με εσωτερικό στόμιο στο ορθό τα πράγματα δυσκολεύουν.

Γιατί τα συρίγγια γίνονται χρόνια?

Υπάρχουν 2 δυσκολίες στην αντιμετώπιση.

α. Ο πρωκτός δεν μπορεί να αποστειρωθεί –άρα μολυσμλενο υλικό τρέχει συνεχώς μέσα στην κοιλότητα του προηγηθέντος αποστήματος και δημιουργεί χρόνια λοίμωξη.

β. Τα συρίγγια βρίσκονται σε στενή επαφή με τους σφιγκτήρες και για αυτό δεν μπορούν πάντα να εξαιρεθούν χειρουργικά με δραστικό τρόπο (υπάρχει κίνδυνος ακράτειας).

Συμπτώματα

Τα πρώτα συμπτώματα προέρχονται από το περιεδρικό απόστημα, και είναι τοπικό πρήξιμο, έντονος πόνος,πυρετός. Οταν το απόστημα παροχετευθεί μέσω δημιουργίας συριγγίου αυτάτα συμπτώματα υποχωρολυν σταδιακά και αντικαθίστανται από έκκριση υγρού (discharge) το οποίο , ανάλογα με την φάση μπορεί να είναι πύον, κοπρανώδες υλικό, αιματηρό ή κίτρινο ορώδες. Τα συμπτώματα του συριγγίου έχουν κυκλική πορεία. Μετά την αρχική παροχέτευση τα συμπτώματα καταλαγιάζουν σε λίγες ημέρες και μένει μόνο έκκριση υγρού το οποίο σιγά σιγά καθαρίζει. Ο άρρωστος πιστεύει ότι θεραπεύθηκε, ειδικά αν, σε πολλές περιπτωσεις το εξωτερικό στόμιο κλείσει τελείως. Δυστυχώς συνήθως η νηνεμία κρατά μόνο λίγες εβδομάδες ή μήνες, οπότε τα συμπτωματα επιστρέφουν δριμύτερα. Ο λόγος είναι ότι έχει παραμείνει ανοικτό το εσωτερικό στόμιο του συριγγίου το οποίο δεν φαίνεται και συνεχίζει να τροφοδοτεί την κοιλότητα με μούσμένο υλικό από το έντερο. Σχηματίζεται νέο απόστημα το οποίο χρειάζεται νέα παροχέτευση. Τα συμπτώματα τότε υποχωρούν και πάλι μεχρι νεωτέρας υποτροπής. Οι υποτροπές δεν πρέπει να επιτρέπονται διότι μπορεί να οδηγήσουν σε όλο και πιο πολύπλοκα συρίγγια και υπάρχει κι ένας μικρός κίνδυνος να δημιουργηθεί γάγγραινα του περινέου (Fournier’s Gangrene) η οποία είναι απειλητική για τη ζωή.

Διάγνωση

Η πιο διαδεδομένη ακτινολογική μέθοδος είναι η μαγνητική ακτινογραφία με την οποία φαίνεται η πορεία του συριγγίου και οι ανατομικές σχέσεις. Πιο σύγχρονος τρόπος είναι το τρισδιάστατο ενδο-ορθικό υπερηχογράφημα 3D Endorectal Ultrasound το οπίο επιτρέπει τρισδιάστατη απεικόνιση και επιπλέον επιτρέπει τη διαπίστωση αν ο πόρος είναι ανοιχτός.

Θεραπεία με σετόν

Το σετόν –Seton- είναι μια αρχαία μέθοδος, περιγραφείσα από τον Ιπποκράτη, με την οποία τίθεται υπό έλεγχο ο φαύλος κύκλος της σήψης –αποστήματος –παροχέτευση δια του συριγγίου. Το σετόν είναι είτε ένα ράμμα (ναυλον κλωστή) είτε ένα ελαστικό νήμα που διατηρεί ανοικτό τον πόρο του συριγγίου και προλαμβάνει την επαναδημιουργία της λοίμωξης. Το σετόν εισάγεται στο συρίγγιο και εκβάλλει και από το εσωτερικό και από το εξωτερικό στόμιο, είναι ανώδυνο και μένει στη θέση του για ορισμένους μήνες. Το πόσο θα μείνει εξαρτάται από την πορεία της σήψης.

Μετά το σετόν τι?

Αν και υπάρχουν άνθρωποι που μένουν με το σετόν για χρόνια αυτό σίγουρα δεν είναι το ιδανικό. Το ζητούμενο είναι η πλήρης εξαφάνιση της λοίμωξης, όταν εκτιμάται ότι αυτό έχει συμβεί τότε είναι η ώρα να κλείσει το συρίγγιο.

Συριγγεκτομή –συριγγοτομή (Fistulectomy –Fistulotomy)

Αυτό είναι δυνατό μόνο σε κάποιες περιπτώσεις γιατί συχνά το συρίγγιο διαπερνά τον έσω η και τον έξω σφιγκτήρα και η πραγματοποίηση του θα οδηγούσε σε ακράτεια. Δεν υπάρχει νόημα να δημιουργούνται μεγάλα τραύματα για μερική εκτομή συριγγίου, αυτό ήταν παλιά πρακτική που προκαλεί μεγάλη ενόχληση και παραμόρφωση του περινέου από εκτεταμένη ουλή.

Γέμισμα του συριγγίου με βιολογικά υλικά

Διάφορα υλικά έχουν δοκιμαστεί, όπως κόλλα ινώδους, ενα βύσμα κολλαγόνου, πάστα κολλαγόνου κλπ Η μέθοδος έχει μερική επιτυχία αλλά μόνο αν συνδυαστεί με άλλη χειρουργική επέμβαση. Το κλείσιμο του έσω στομίου Αυτό έχει δοκιμαστεί με διάφορους τρόπους, είτε απλή συρραφή με βιολογικό υλικό είτε με δημιουργία κρημνού. Ο κρημνός έχει καλά αποτελέσματα αλλά αν το συρίγγιο είναι διασφιγκτηριακό μπορεί να χρειαστεί σποδόμηση κσι ανασκευή των σφιγκτήρων

Η ενδοσκοπική μέθοδος VAAFT (Video - Assisted - Anal - Fistula - Treatment)

Αυτή η μέθοδος περιγράφηκε από τον Meinero το 2011 και είναι απλή στην σύλληψη αλλά απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και αρκετή εμπειρία. Την μέθοδο εφαρμόζουμε ήδη στο Τμήμα Χειρουργικής Εντέρου-Ορθού στο Ιατρικό Αθηνών με επιτυχία. Η μέθοδος χρησιμοποιεί ένα ενδοσκοπικό «Συριγγοσκόπιο» (Fistuloscope) το οποίο εισέρχεται δια του εξωτερικού στομίου του συριγγίου και εξετάζει από τα μέσα τον πόρο του συριγγίου, ανακαλύπτει τους τυχόν επιπλέον πόρους και τις αποστηματικές κοιλότητες. Ταυτόχρονα γίνεται πλύση του πόρου και ανακαλύπτεται ενδοσκοπικά το έσω στόμιο του συριγγίου. Ο ουλώδης και μολυσμένος ιστός καυτηριάζεται και αφαιρείται ενδοσκοπικά με ειδικά μικρο-εργαλεία χωρίς να χρειάζεται να γίνουν μεγάλες τομές-τραύματα. Αφού γίνει πλήρης καθαρισμός-debridement του μολυσμένου ιστού το έσω στόμιο κλείνεται με δημουργία κρημνού (flap). Η μέθοδος έχει επιτυχία 85% σύγκλειση των συριγγίων. Το έξω στόμιο παραμένει ανοιχτό για παροχεύτεση. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι

- αποφεύγεται η δημιουργία μεγάλων χειρουργικών τραυμάτων, υπάρχει μόνο μια μικρή οπή στο εξω στόμιο του συριγγίου

- ανευρίσκονται όλοι οι κρυφοί πόροι συριγγίων και αποστηματικές κοιλότητες και καθαρίζονται εκ των ένδον

- Κλέινεται το έσω στόμιο του συριγίου που είναι υπεύθυνο για υποτροπές

- δεν χρειάζεται νοσηλεία και η ανάρρωση είναι ταχύτατη

https://www.iatrikokentro.gr/el/content/%CF%80%CE%B5%CF%81%CE%B9%CE%B5%CE%B4%CF%81%CE%B9%CE%BA%CE%B1-%CF%83%CF%85%CF%81%CE%B9%CE%B3%CE%B3%CE%B9%CE%B1



Ορθοκολπικό συρίγγιο
Το ορθοκολπικό συρίγγιο αφορά τις γυναίκες και είναι μία επικοινωνία ανάμεσα στο ορθό (κατώτερο τμήμα του παχέος εντέρου) και τον κόλπο. Αν και δεν είναι πάθηση απειλητική για τη ζωή, προκαλεί συμπτώματα τα οποία είναι ενοχλητικά και επηρεάζουν δυσμενώς την προσωπική και κοινωνική ζωή της ασθενούς, καθώς και τον ψυχισμό της.



ΑΠΟ ΤΙ ΠΡΟΚΑΛΕΙΤΑΙ ;
Στην πλειονότητά τους τα ορθοκολπικά συρίγγια οφείλονται σε μαιευτικό τραύμα (5% των κολπικών τοκετών σχετίζονται με τραυματισμό της περιοχής). Δεύτερη σημαντικότερη αιτία είναι οι φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (νόσος Crohn).




ΑΙΤΙΑ ΟΡΘΟΚΟΛΠΙΚΟΥ ΣΥΡΙΓΓΙΟΥ


Τραυματικά

Μαιευτικός τραυματισμός

Ξένα σώματα (διάφραγμα)

Σεξουαλικά τυχαία ή εσκεμμένα (κακοποίηση)


Μετεγχειρητικά

Επεμβάσεις που αφορούν την περιοχή


Λοιμώδη

Παραεδρικό απόστημα

Εκκολπωματίτιδα παχέος εντέρου

Φυματίωση


Φλεγμονώδη

Νόσος Crohn


Καρκινικά

Καρκίνος πρωκτού

Καρκίνος ορθού ή κόλπου

Λευχαιμία


Ακτινοβολία

Εξωτερική ή εσωτερική (βραχυθεραπεία) στα πλαίσια θεραπείας


ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ;
Τα συμπτώματα είναι τέτοιας φύσης, που δεν επιτρέπουν στην ασθενή να τα αγνοήσει:
• Αποβολή αερίων ή/και κοπράνων από τον κόλπο
• Αποβολή δύσοσμων υγρών από τον κόλπο
Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να συνυπάρχουν και με άλλα, όπως η ακράτεια κοπράνων, η οποία δε σχετίζεται άμεσα με το ορθοκολπικό συρίγγιο αλλά με τον γενικότερο τραυματισμό της περιοχής.
Η διάγνωση είναι μάλλον απλή και η ύπαρξη του συριγγίου επιβεβαιώνεται με κολποσκόπηση και ορθοσκόπηση, ώστε να εντοπιστούν και τα δύο άκρα του.

ΠΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΕΤΑΙ Η ΠΑΘΗΣΗ ;
Μόνο χειρουργικά. Το χειρουργείο πρέπει να γίνεται σε έδαφος χωρίς φλεγμονή ή λοίμωξη και γι’αυτό το λόγο μπορεί να απαιτηθεί αντιβιωτική αγωγή ή ακόμη και χειρουργική παροχέτευση αποστημάτων της περιοχής πρίν από την οριστική επέμβαση και θεραπεία.
Εφόσον η πάθηση οφείλεται σε μαιευτικό τραύμα, η επέμβαση αποκατάστασης πρέπει να γίνεται μετά από μελέτη του μηχανισμού των σφιγκτήρων μυών (ώστε αν χρειάζεται αποκατάστασή τους να γίνει ταυτόχρονα) και καλύτερα 3 μήνες τουλάχιστον μετά το τραύμα (μικρότερα ποσοστά υποτροπής).

ΠΩΣ ΓΙΝΕΤΑΙ Η ΕΠΕΜΒΑΣΗ ;
Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές για τη θεραπεία των ορθοκολπικών συριγγίων. Η επιλογή μίας εξ’αυτών εξαρτάται από το είδος,το ύψος και την αιτία του συριγγίου. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να απαιτήσει μόνο διορθική ή συνδυασμένη διορθική και διακολπική επέμβαση. Σε ιδιαίτερες περιπτώσεις όπως η νόσος του Crohn και τα συρίγγια ακτινικής αιτιολογίας ενδεχομένως να χρειαστεί και διακοιλιακή επέμβαση λαπαροσκοπική ή ανοικτή.
Όπως και στα παραεδρικά συρίγγια, μπορεί να επιλεγεί η εκτομή του συριγγίου με laser ή ηλεκτροδιαθερμία. Μία διαφορετική προσέγγιση είναι η προσπάθεια σύγκλεισης του συριγγίου με λιγότερο επιθετικές τεχνικές όπως η χρήση κόλλας ινικής ή βιοπροσθετικού βύσματος. Κατά την προσωπική μας εμπειρία είχαμε πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα και λίγες υποτροπές με την τελευταία αυτή μέθοδο.

ΥΠΑΡΧΟΥΝ ΠΙΘΑΝΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ;
ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ;
Στις πιθανές επιπλοκές περιλαμβάνονται η λοίμωξη του τραύματος και η ακράτεια.
Τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης κυμαίνονται μεταξύ 50 και 80%. Χαμηλότερα είναι σαφώς στις περιπτώσεις νόσου του Crohn, προηγηθείσας ακτινοβολίας και προηγηθείσας μίας ή πολλαπλών επεμβάσεων για τον ίδιο λόγο.
Η καλή γνώση όλων των διαφορετικών τεχνικών, μας επιτρέπει να εξατομικεύουμε την επέμβαση με βάση τις ιδιαιτερότητες της κάθε περίπτωσης και όχι το αντίθετο. Δεν προσφέρουμε την ίδια λύση σε προβλήματα που μοιάζουν παρόμοια, αλλά διαφέρουν σημαντικά στις λεπτομέρειες. Τηρώντας πάντα αυτή τη βασική αρχή μας, επιτυγχάνουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.


http://www.smyrlis-laparoscopic.gr/com/67-Orthokolpiko-syriggio


Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου